섬망의 원인과 치료, 증상 등 모든 정보

큰 수술을 수시간에 걸쳐 받고 나온 가족이, 마취에서 깨어 갑작스럽게 이상해 보이는 행동을 합니다. 중환자실에 입원한 가족을 만나러 갔더니, 나를 알아보지 못하고 엉뚱한 소리를 하고, 말이 두서가 없습니다. 연세가 많은 경우, 혹시 치매가 온 것은 아닌지 걱정이 되기도 합니다.

 

정의

들어 보지 못했다면, 익숙하지 않은 용어인 섬망은 정신 능력에 심각한 장애를 일으켜 혼란스러운 사고를 유발하고 환경에 대한 인식을 저하시키는 상태를 의미합니다. 섬망의 시작은 보통 몇 시간 또는 며칠 내에 빠르게 진행이 되고, 하루에도 상태가 오락가락한 모습을 보입니다. 주의력 및 인지의 급성 장애로 정의되는 섬망은 노인에서 흔히 발생하고 생명을 위협하며 예방 가능한 임상 증후군입니다. 종종 급성 질병, 수술 또는 입원 후에 발생하는 섬망은 독립성 상실, 이환율 및 사망률 증가, 시설 이용률의 증가 및 높은 의료 비용 등 일련의 사건을 일으킵니다. 미국에서는 매년 65세 이상 성인 260만명 이상이 섬망이 생기며, 연간 의료 비용으로 약 1,640억 달러 이상이 쓰인다고 추정하고 있습니다. 섬망은 다양한 원인으로 생길 수 있고, 고령의 경우에는 치매의 증상이 비슷할 수 있어, 정확한 진단을 내리려면 가족 구성원이나 간병인이 평소 모습과 최근의 변화를 보고해 주는 것이 중요합니다.

 

종류

과활동성 섬망 아마도 가장 쉽게 알아챌 수 있는 유형으로, 다른 환자들의 소지품을 건드리거나 밤에 자지 않고 돌아다니고, 주사 바늘을 뽑고 병원을 나가려고 하기도 하며, 낮에도 쉬지 않아 다른 환자들, 그리고 가족들로 하여금 함께 지내기 힘들다고 여겨지며, 높은 낙상의 위험성을 지닙니다.

저활동성 섬망 과활동성 환자들처럼 치료진이나 주위 환자들에게 곤란을 유발하지 않아, 진단을 놓치게 되는 경우가 많습니다. 활동량이 줄고, 주변 환경을 파악하는 능력이 떨어지고, 각성 수준이 저하되어, 비정상적인 졸음 또는 멍한 것처럼 보이기도 합니다. 허공을 주시하고 무관심하며 말수가 줄고 느린 억양을 보입니다. 환자는 식사를 잘 하지 못하고 식판 위로 구부정하게 숙인 채 음식을 입 밖으로 떨어뜨리거나 이야기를 하는 중간에 잠드는 모습을 보이기도 합니다. 혼재성 섬망 가장 흔하며, 과활동성과 저활동성 섬망의 징후와 증상이 모두 포함됩니다. 환자는 과잉 활동에서 저 활동 상태로 빠르게 전환 할 수 있습니다.

 

원인

섬망의 구체적인 발생 기전이 밝혀지지는 않았지만, 뇌의 정상적인 신호 송수신이 손상될 때 발생한다고 여겨집니다. 신경전달물질 중의 하나인 아세틸콜린, 글루코코티코이드, 시토카인 등이 평소와 달라져, 뇌 활동의 오작동을 유발하는 요인의 조합으로 인해 발생할 가능성이 가장 높습니다. 섬망은 정신적, 신체적으로 약해져 있는 환자에게서, 신체 질환이나 약물 중독 등이 병합되어 발생하게 되므로, 단일 원인 또는 둘 이상의 원인을 가질 수 있습니다. 그러나 때로는 원인을 확인하지 못하기도 합니다. 주로 의심되는 원인으로는 약제 부작용(여러 약물 또는 약물 조합, 진통제, 수면제, 불안 및 우울증과 같은 기분 장애에 대한 약물, 알레르기),  약물 (항히스타민 제), 천식 약물, 스테로이드 의약품, 파킨슨병 약물, 경련 치료용 약물), 물질(알코올, 마약류) 중독, 물질 금단 감염(특히 소아의 발열 및 급성 감염이나, 노인의 요로 감염, 폐렴 또는 독감).

 마취 후 혹은 수술 후 상태, 대사성 이상(전해질 불균형, 탈수, 저혈당, 고혈당, 신부전, 간부전, 빈혈, 비타민 부족, 내분비증), 심혈관계 질환(울혈성 심부전, 심근경색, 부정맥, 쇼크, 폐색전), 중추신경계 질환(두부외상, 경련, 뇌졸중, 뇌 손상, 뇌수막염, 뇌염, 암이나 혈종 같은 공간을 차지하는 병변), 골절이나 다른 외상(낙상), 저산소증이나 고탄산혈증, 폐쇄성 수면무호흡증, 수면 박탈, 감각 박탈, 영양 실조 또는 탈수, 수면 부족 또는 심각한 정서적 고통 등이 있습니다.

 

위험 요소,경과 및 예후 

노인에게서 더 흔하며, 특히 중환자실에서의 입원, 수술 후 입원을 초래하는 모든 상태는 섬망의 위험을 증가시킵니다. 섬망의 위험을 증가시키는 다른 상태의 예는 치매, 뇌졸중 또는 파킨슨 병과 같은 뇌 질환, 이전 섬망 에피소드, 시각 또는 청각 장애, 여러 가지 의학적 문제의 존재(다양한 기저 질환 등) 등이 있습니다. 섬망의 합병증은 몇 시간부터, 몇 주 또는 몇 달 동안 지속될 수도 있습니다. 섬망에 기여하는 문제가 해결되면 회복 시간이 짧아지는 경우가 많습니다. 회복 정도는 섬망이 시작되기 전의 건강 및 정신 상태에 따라 달라집니다. 예를 들어 섬망을 경험하기 전 치매를 앓았던 환자는 기억력과 사고력이 전반적으로 현저히 감소할 수 있습니다. 그렇지만, 건강이 좋은 사람들은 완전히 회복 될 가능성이 더 높습니다. 기타 중증, 만성 또는 말기 질환이 있는 사람은 섬망이 시작되기 전의 사고 능력이나 기능 수준을 회복하지 못할 수 있습니다. 중증 환자의 섬망은 또한 다음의 위험을 높일 수도 있습니다.

 

 

사례 소계

사례) 81세/성인 81세

A 씨는 어지럽고 힘이 빠져 집 근처 의원에 내원했는데, 38 이상의 체온이 측정되어 대학병원 응급실로 전원하게 되었습니다. 응급실에서 각종 검사를 진행하였고, 담낭 및 총수담관에 염증이 확인되어 입원하게 되었습니다. 다양한 기저질환이 있던 A씨는 중환자실에 입원하게 되었는데, 입원 당일 밤부터 침대에서 내려가려 하고, 수액 주사바늘을 뽑고, 난폭한 행동을 보여 낙상의 위험을 보였습니다. 밤에는 잠을 자지 않고 혼잣말하는 모습이 관찰되었습니다. 보호자 면담상 환자는 이전에 치매의 병력은 없었지만, 이전 개복수술을 했을 때도 수일간 비슷한 양상의 증상을 보인 적이 있었다고 합니다.

 

증상

섬망의 징후와 증상은 일반적으로 몇 시간 또는 며칠에 걸쳐 시작됩니다. 그들은 종종 하루 종일 변동하며 증상이 없는 기간이 있을 수 있습니다. 어둡고 상황이 덜 익숙해 보이는 밤에는 증상이 악화되는 경향이 있습니다. 주요 징후 및 증상으로는  주제에 계속 집중하거나 주제를 전환 할 수 없음,  질문이나 대화에 응답하지 않고 단순 생각에 집착, 중요하지 않은 것으로 산만해짐, 활동이 거의 또는 전혀 없거나, 환경에 대한 반응이 거의 없는 모습, 최근 사건에 대한 기억력 부족, · 지남력 상실,  오늘이 며칠인지, 낮인지 밤인지, 여기가 어디인지, 눈앞의 사람이 누구인지를 혼동함, 단어를 말하거나 기억하기 어려움, 엉뚱하거나 말도 안되는 말을 함, 말을 이해하지 못함 · 읽기 또는 쓰기 어려움, 존재하지 않는 것 보기(환각), 안절부절 못함, 초조함 또는 이유 없는 화냄, 외침, 신음 또는 기타 소리 내기, 지나치게 조용하고 움츠러든 모습,느린 움직임 또는 무기력, 방해되는 수면 습관, 야간 수면-각성주기의 역전, 불안, 공포 또는 편집증, 우울증 · 과민 반응 또는 분노, 기분이 좋아지는 느낌 (행복감), 냉담, 빠르고 예측할 수 없는 기분 전환, 성격 변화 등이 있습니다.

 

진단기준

치매와 섬망은 특히 구별하기 어려울 수 있으며, 둘 다 동시에 나타날 수 있습니다. 실제로 섬망은 치매 환자에게 자주 발생합니다. 그러나 섬망이 있다고 해서 항상 치매가 있는 것은 아닙니다. 따라서 원인과 결과를 오해할 수 있어, 섬망 에피소드 중에는 치매인지 아닌지를 따지지 않습니다. 치매는 점진적인 기능 장애와 뇌 세포의 손실로 인해 기억 및 기타 사고 능력이 점진적으로 감소하는 병으로, 가장 흔한 원인은 알츠하이머 병입니다. 섬망과 치매 증상의 차이점은 다음과 같습니다. 섬망의 발병은 짧은 시간 내에 발생하는 반면, 치매는 대개 시간이 지남에 따라 점차 악화되는 비교적 경미한 증상으로 시작되고, 만성적인 경과를 밟습니다. 섬망으로 인해 집중력을 유지하거나 주의력을 유지하는 능력이 현저하게 손상됩니다. 치매 초기 단계의 사람은 일반적으로 경계심을 유지합니다. 섬망 증상의 출현은 하루 종일 상당히 자주 변동될 수 있습니다. 치매 환자는 하루 중 시간이 더 좋고 나빠지지만, 하루 중 기억력과 사고력은 상당히 일정합니다.

 

검사

병력, 정신 상태를 평가 하기 위한 검사, 그리고 가능한 원인 요인 식별을 바탕으로 섬망을 진단 할 수 있습니다. 검사에는 다음이 포함될 수 있습니다. 주된 문제인 주의를 기울일 수 있는지 여부를 확인하는 질문을 받습니다. 예를 들면, 짧은 목록을 읽고 그것을 반복하도록 요구합니다. 환자가 읽은 내용을 받아들이는지 여부를 결정합니다. 단기 및 장기 기억이 되는지, 물건의 이름을 알 수 있는지, 문장 쓰기나 도형을 따라그릴 수 있는지 등의 질문과 작업도 포함됩니다. 의사는 면담을 통해 또는 정신 상태, 혼란, 지각 및 기억을 평가하는 검사 또는 선별검사도구, 가족이나 간병인의 추가 정보를 통해 환자를 진단합니다. 의사는 건강 문제 또는 기저 질환의 징후를 확인하는 신체 검사를 수행합니다. 시력, 균형, 조정 및 반사 신경 검사는 뇌졸중이나 다른 신경 질환이 섬망을 유발하는지 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다.  의사가 섬망을 유발할 수 있다고 생각하는 장애를 확인하기 위해 일반적으로 혈액 및 소변 검체를 채취하고 분석합니다. 혈액검사로 전해질과 혈당 수치를 측정하고 간과 신장이 얼마나 잘 기능하는지 평가하고, 갑상선 질환을 의심하는 경우 갑상선 기능이 얼마나 잘 작동하는지 평가하기도 합니다. 특정 약물이 원인 일 수 있다고 의심하는 경우 혈액 내 약물 수치를 측정하기도 하여, 약물 수치가 해로운 영향을 미칠 만큼 높은지 여부와 과다 복용 여부를 결정합니다. 감염 여부를 확인하기 위해 배양을 실시 할 수 있습니다. 폐렴이 섬망의 원인이 될 수 있는지 여부를 확인하기 위해 흉부 X-레이를 실시 할 수 있습니다. 특히 열이나 기침이 있든 없든 빠르게 호흡하는 노인의 경우 더욱 그렇습니다. 과거력이 최근 낙상을 시사하거나 검사에서 악화된 정신 상태 또는 신경학적 소견이 드러나는 경우 뇌 영상 검사(CT, MRI)도 사용할 수 있습니다. 그 외 뇌파검사(EEG), 심전도(EKG), 맥박 산소 측정이나 열이나 두통이 있는 경우 뇌척수액을 얻기 위한 척수 천자(요추 천자)를 실시하기도 합니다. 이는 뇌와 척수 주변의 감염 또는 출혈을 의심할 때 사용됩니다.

 

치료

섬망 치료의 첫 번째 목표는 특정 약물 사용 중단, 대사 불균형 해결 또는 감염 치료와 같은 근본적인 원인 또는 유발 요인을 해결하는 것입니다. 그런 다음 치료는 신체를 치유하고 뇌를 진정시키기 위한 최상의 환경을 만드는 데 중점을 둡니다.

섬망을 유발할 수 있는 약물 사용을 피하거나 최소화하는 것이 기본이 됩니다. 그렇지만, 섬망을 유발하는 통증을 조절하기 등의 상황에서는 특정 약물이 필요할 수 있습니다. 그 외로도 심한 안절부절함, 혼란을 겪거나 심각한 편집증, 공포 또는 환각을 유발하는 방식으로 환경을 잘못 해석하는 증상에 대한 약물도 도움이 됩니다. 이러한 약물은 행동 조절이 되지 않아 문제가 될 때 필요할 수 있습니다. 특히 치료에 협조가 되지 않을 때, 스스로를 위태롭게 하거나 다른 사람의 안전을 위협하는 경우에는 약물이 필요한 상황입니다. 이러한 약물은 일반적으로 섬망이 해결되면 복용량을 줄이거나 중단합니다.

지지 요법 지지 요법은 다음과 같은 방법으로 합병증을 예방하는 것을 목표로 합니다. 기도 보호, 수분과 영양 공급, 움직임 지원, 통증 치료, 요실금 해결, 물리적 구속 및 방광 튜브 사용 피하기, 가능하면 주변 환경과 간병인을 안정한 상태로 유지, 가족이나 친숙한 사람들의 참여를 장려

 

위험요인 및 예방, 생활습관

섬망을 예방하는 가장 성공적인 방법은 유발할 수 있는 위험 요인을 목표로 하는 것입니다. 병원 환경에서도 영향을 받을 수 있습니다. 빈번한 방 변경, 침습적 절차, 시끄러운 소음, 조명 부족, 자연광과 수면 부족은 혼란을 악화시킬 수 있으므로 위험 요인과 반대가 되는 안정한 환경 유지가 필요합니다. 좋은 수면 습관을 장려하고 환자가 침착하고 정신을 잘 유지하도록 돕고 의학적 문제 또는 기타 합병증을 예방하는 데 도움이 되는 것을 수행하는 것이 섬망의 심각성을 예방하거나 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 관리 환자가 자발적으로 치료적 행동을 하는 데 어려움이 있을 수 있어, 환자의 보호자, 간병인은 환자의 회복을 돕기 위해 다음과 같은 도움을 줄 수 있습니다. 섬망 위험이 있거나 회복중인 사람의 간병인인 경우, 그 사람의 건강을 개선하고 재발을 방지하며 책임을 관리하는 데 도움이 되는 조치를 취할 수 있습니다.

좋은 수면 습관을 촉진하기 위해, 조용하고 조용한 환경 제공하고, 시간대에 적합한 실내 조명 유지(낮에는 밝게, 해가 지면 어둡게), 밤에 방해 받지 않는 수면을 계획하며(낮에 너무 자지 않도록 합니다), 규칙적이고, 정기적인 주간 일정을 지킬 수 있게 합니다. 낮 동안 자기 관리와 활동을 장려하십시오.

증진 환자가 침착하고 방향을 잘 잡도록 돕기 위해, 시계와 달력을 제공하고 하루 종일 정기적으로 참조할 수 있도록 합니다. 점심 시간 또는 취침 시간과 같은 활동의 변화에 대해 간단하게 전달하기도 하고, 익숙하고 좋아하는 물건과 그림을 주변에 보관하되 어수선한 환경은 피하도록 합니다. 환자 자신 또는 주변의 다른 사람을 주기적으로 확인하게 하고, 환자와 논쟁을 피하는 편이 좋습니다. 주변 환경의 소음 수준 및 산만함을 적게 유지하며, 안경과 보청기 제공 및 유지를 통해 시각과 청각을 유지하게 합니다. 다음과 같은 방법으로 의료 문제를 예방할 수 있습니다. 환자에게 처방된대로, 일정에 따라 적절한 약을 제공하고, 충분한 수분과 건강한 식단 제공하며, 꾸준한 신체 활동 장려하면서, 문제가 생길 경우(감염 또는 대사 불균형과 같은) 즉각적인 치료를 받아야 합니다.